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黄金城彩票住院费超额不能报医保?云南省人社

2019-02-24 19:23

  你是否遇到过住院期间医院要求须在院外购买某种药品?是否听过以制造假账单进行医保卡套现?目前,在我省开展医保卡违规购物套现问题集中整治行动中,省人社厅发现,除了以上两种违法使用医保卡欺诈情况外,还出现部分医疗机构与参保人员勾结,伪造住院医疗费用信息,骗取医保统筹基金情况。

  为保障参保人员正当医保待遇,昨日,省人社厅专门对如何正确使用职工医保基金作出官方解释。

  由用人单位和个人共同缴费形成,包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金,主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成,主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点药店购买药品等费用支付。

  《云南省医疗保险反欺诈管理办法》明确规定了基金征缴、支付环节中用人单位、个人、定点医疗机构、定点零售药店的22类欺诈行为。

  其中,将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的;冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的;伪造或者使用虚假病历、处方等医疗文书和医疗费票据,或隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院从而套现的,都属于医保欺诈行为。

  另外,在定点零售药店中变现医保卡内个人帐户资金、直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的,也是欺诈行为。

  省人社厅:根据《社会保险法》规定,单位或者个人出现这些行为,除责令退回骗取的社会保险金之外,还处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  误区1:医保规定住院不能超15天(或其他明确天数),必须先出院,过几天再办住院,否则不能报医保。

  澄清:医保政策从未规定参保人员的住院天数,而是要求定点医疗机构按照因病施治原则对病人进行合理救治。

  澄清:医保政策从未规定参保人员住院费用限额,无论发生多少医疗费用,医保系统都会自动结算。如病情需要,只要符合医保政策,一次住院报销多少也没问题。

  误区3:医保规定起搏器、血管支架、人工关节等高额耗材不能超过多少金额,超过部分自己支付。

  澄清:在医保基金风险可控情况下,职工基本医保基金对心脏起搏器、血管支架、人工关节等高额医疗耗材没有规定最高支付限额。只要病情需要使用,医保均纳入政策报销范围。

  澄清:住院期间,只有不符合3个目录(药品目录、诊疗项目和服务设施标准)范围的医疗费用由个人全自费,医疗机构有义务提前告知患者。符合3个目录内的医疗费用,参保患者只需按规定支付应由个人承担部分的费用,其余按规定比例由统筹基金、大病补充医保基金(或公务员补助资金)等支付。

  澄清:医保卡中个人账户虽归属个人,但其基金构成除了个人缴费外,还有统筹基金划入部分,因此也要严格执行基金管理规定,严格按照个人账户支付范围使用,不得随意套现、串换物品。