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云南医保和新农合“合二为一”明年起执行统一

2019-03-03 19:27

  原标题:云南医保和新农合“合二为一”,明年起执行统一的城乡居民基本医保政策

  明年起,云南省执行统一的城乡居民基本医疗保险政策,城乡居民将公平享受基本医疗保险待遇,同时现有的城镇居民医保与新农合将在覆盖范围、保障待遇等方面实现“九统一”。整合过渡期间,参保(合)人员医疗费用结算仍按照原渠道、原标准执行。这是云南省政府最新公布的关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见中作出的规定,今后,全省参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

  按照意见提出的总体目标,云南在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度,到今年11月底,各州市结合本地实际,制定出台本统筹区整合城乡居民基本医疗保险的具体实施方案和操作运行办法。

  从2017年1月1日起,全省各地统一执行城乡居民基本医保政策,统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。并逐步理顺管理体制,建立统一经办服务、统一统筹层次的制度,满足群众基本医疗保障需求。

  对于公众关心的城乡居民基本医保的参保范围,意见中明确了覆盖统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和云南省规定的其他人员。

  农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按当地规定参加城乡居民基本医保。参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

  城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,同时鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

  筹资标准的确定统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求,并按照基金收支平衡的原则,整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平,全省执行相对统一的城乡居民基本医保筹资标准。

  今年,城乡居民基本医保政府补助标准人均提高到420元。全省逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医保,政府给予补助,补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。

  均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,在确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下,合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。

  适当提高基层医疗卫生机构和中医药服务医保支付比例。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。进一步完善门诊统筹,城乡居民实行统一的门诊政策待遇,逐步提高门诊保障水平。

  遵循“就宽不就窄”的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,调整制定统一的医保目录,明确药品、耗材和医疗服务支付范围,做到种类基本齐全、结构总体合理。结合临床用药和诊疗实际需求,实行城乡居民基本医保药品分级管理、动态调整。

  按照先纳入、后规范的原则,将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。

  同时,统一定点机构管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,经考核不符合定点条件且未按照规定整改的,取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。

  对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策,同等准入退出、同等监管处罚。

  城乡居民基本医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。

  制度整合期间,城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的,由原统筹地政府负责解决,不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。同时,注意强化基金内部审计和外部监督,主动接受社会监督、民主监督和舆论监督,定期向社会公布城乡居民基本医保基金收支和医保待遇享受情况。

  实行州市级统筹过程中,要明确州市级和县级有关机构的职责,加强基金的分级管理。各州、市按照建立分级诊疗制度的要求,做好医保关系转移接续和异地就医结算服务,制定相应的就医管理办法。

  鼓励有条件的州、市,理顺基本医保管理体制、统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。利用城镇居民医保和新农合的现有资源,在不突破编制总量的前提下,将城乡居民基本医保管理职能、机构、编制、人员、基金、数据资料等,整体移交一个部门或机构统一负责管理经办。

  整合过渡期间,原经办机构要做好农村和城镇居民的参保、费用征收、报销、结算和支付等工作,参保(合)人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。

  城乡居民基本医保制度整合期间,原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统会同时运行,同时补充、核实和规范基础数据。逐步实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,支持业务统一经办、数据统一管理。

  推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。实行城乡居民持卡就医,推行“互联网+医保”益民服务,方便群众参保登记、缴费和就医结算。

  早就应该实施统一的城乡居民医保制度了,越尽快实施越好,医保和新农合“合二为一”,对城镇居民可能影响不大,但对农民来说,今后他们看病、结算都能更方便。以前农民持新农合,想到城市来看病、转诊、转院都有一定的不方便,统一了后大家都能便利。

  城乡居民医保关系转移接续也会更方便,这也体现了政府对城乡公共服务均等化的推进,对促进老百姓关心的民生问题很有意义。归口统一管理,也可以更多减少管理运行的成本,提升办事效率提升,避免了重复参保的问题。再者,“目录就宽不就窄”意味着方向是向大的、城镇居民医疗保险执行的国家基本医疗保险目录靠拢,这样报销范围增大了,是城乡居民的一个好处。

  医保作为一个基本公共服务,今后能实现城乡统一的医保制度,这很好,真正解决了老百姓关心的民生问题,也体现了“共享”的发展理念,让城乡居民享有一样的医保权益,更加适应市场经济体制以后人口的流动化加大的特征。实施中关键是要处理好如何实现报销一致、可共享医疗资源等问题。

  “我们现在用的新农合,适用于小病和乡镇卫生院可以解决的问题,如果到一些3级以上大医院,报销就很少了。”来昆务工的杨先生表示,自己很期待城镇居民基本医保和新农合的合并,“因为居民医保低于城镇职工,但高于新农合,合并以后,我们这些新农合参保户也能得到实惠。”

  来自楚雄的陈先生也坦言,“我们来昆明打工,没有医保真的很不方便,看个病还得回老家,因为新农合在乡镇医院的报销比例高一些,所以没有医保我们不敢在城市里看病,如果以后大家都能一样报销,一样享受定点医院,就真的太好了。”

  覆盖统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和云南省规定的其他人员。

  农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按当地规定参加城乡居民基本医保。参保居民不再区分农村和城镇居民,不受城乡户籍限制。

  整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平,全省执行相对统一的城乡居民基本医保筹资标准。在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

  制度整合期间,城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的,由原统筹地政府负责解决,不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。

  均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,城乡居民实行统一的门诊政策待遇。

  在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,调整制定统一的医保目录,明确药品、耗材和医疗服务支付范围。

  将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。

  在不突破编制总量的前提下,将城乡居民基本医保管理职能、机构、编制、人员、基金、数据资料等,整体移交一个部门或机构统一负责管理经办。但具体管理部门意见中暂未明确。

  整合过渡期间,原经办机构要做好农村和城镇居民的参保、费用征收、报销、结算和支付等工作,参保(合)人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。

  2016年度云南城镇居民医疗保险的个人缴费标准按每人每年120元收取,比之前提高了10元。新农合个人缴费标准也调整为每人每年120元,比之前提高了30元。从这些数据可看出,城乡居民基本医保和新农合的缴费差别不大。

  制度更加公平:城乡居民不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度。

  保障待遇更加均衡:一体化后,农民看病能跟城里人享受一样的待遇,医保报销更便捷,医保用药范围也扩大了。参保居民就医范围也会相应扩大,比如,假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹,整合后提升为州市级统筹,那么以前他到市里的医院就医属于异地就医,整合后就不是异地就医了,保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。众所周知,城镇居民医保为国家医保药品目录,新农合为基本药物目录,新农合可报销的医药目录比城镇医保少,意见中提出遵循“就宽不就窄”的原则调整制定统一的医保目录,这无疑也将扩大医保用药范围,

  管理更加统一:统一城乡居民医保定点机构管理办法,执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度,有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循“大数法则”,参保规模越大,基金的抗风险能力越强。

  转移接续更方便:实行一体化的经办服务管理,消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍,城乡居民医保关系转移接续更加方便。同时,意见中提出实行城乡居民持卡就医,这也意味着,新农合参保人员也或将发放医保卡。

  参保信息更安全:逐步实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,强化信息安全与隐私保护。

  今年10月底,调整制定全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围。

  今年10月底,制定出台有关管理办法,明确城乡居民基本医保执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。

  明年1月1日起,全省各地统一执行城乡居民基本医保政策。返回搜狐,查看更多